Author Topic: สรุปสาเหตุ Case 1-2-go ตกที่ ภูเก็ต โดย ขอ.  (Read 13789 times)

0 Members and 1 Guest are viewing this topic.

Offline peng_117

  • Administrator
  • นักรบ
  • *******
  • Posts: 178
เหตุการณ์โดยสังเขป
เมื่อวันที่ 16 กันยายน 2550 เวลาประมาณ 14:30 น. เครื่องบินของบริษัท
วัน ทู โก แอร์ไลน์ จำกัด แบบ DC-9-82 (MD-82) เครื่องหมายสัญชาติและทะเบียน HS-OMG
ทำการบินเที่ยวบินที่ OG 269 ซึ่งเป็นเที่ยวบินภายในประเทศ พร้อมด้วยเจ้าหน้าที่ประจำ
อากาศยานและผู้โดยสารรวม 130 คน ออกจากท่าอากาศยานดอนเมือง เพื่อไปยังท่าอากาศยาน
นานาชาติภูเก็ต

ขณะทำการบินไปใหม่ (Go Around) ณ ท่าอากาศยานนานาชาติภูเก็ต เมื่อ
เวลา 15:40:10 น. เครื่องบินได้ชนกับเนินเขาซึ่งอยู่ด้านข้างของทางวิ่ง 27 ไปทางทิศเหนือ และ
เกิดเพลิงลุกไหม้ ทำให้เครื่องบินได้รับความเสียหายขั้นจำหน่าย เจ้าหน้าที่ประจำอากาศยาน
และผู้โดยสารเสียชีวิตรวม 90 คน ได้รับบาดเจ็บสาหัสรวม 26 คน และได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย
รวม 14 คน

การสอบสวนดำเนินการโดยคณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุของอากาศยานใน
ราชอาณาจักร โดยได้แจ้งข่าวไปยังองค์การการบินพลเรือนระหว่างประเทศ (International Civil
Aviation Organization: ICAO) และ National Transportation Safety Board (NTSB) ประเทศ
สหรัฐอเมริกา (รัฐผู้ออกแบบและรัฐผู้ผลิตเครื่องบินและเครื่องยนต์) ทั้งนี้ ประเทศสหรัฐอเมริกา
ได้ส่งคณะเจ้าหน้าที่เข้าร่วมในการสอบสวน ประกอบด้วยผู้แทนที่ได้รับแต่งตั้ง (Accredited
Representative) จาก NTSB เจ้าหน้าที่จาก Federal Aviation Administration (FAA) และที่
ปรึกษา (Advisor) จากบริษัท Boeing Commercial Airplanes จำ กัด และบริษัท Pratt &
Whitney จำกัด นอกจากนั้น คณะกรรมการสอบสวนฯ ได้ประสานงานเพื่อแจ้งข่าวการเกิด
อุบัติเหตุกับผู้แทนของประเทศสหราชอาณาจักร ประเทศออสเตรเลีย ประเทศญี่ปุ่น ประเทศ
ฝรั่งเศส ประเทศอิสราเอล ประเทศไอร์แลนด์เหนือ ประเทศสาธารณรัฐอิสลามอิหร่าน และ
ประเทศอินโดนีเซีย ในฐานะรัฐที่มีผู้ได้รับบาดเจ็บและเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ
เวลาที่ใช้ในรายงานการสอบสวนนี้เป็นเวลาท้องถิ่น

สาเหตุ
คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุของอากาศยานในราชอาณาจักร พิจารณาแล้วมี
ความเห็นว่า สาเหตุของอุบัติเหตุครั้งนี้เกิดจาก

1 นักบินไม่ปฏิบัติตาม Standard Operation Procedures (SOP) ที่กำหนดในคู่มือ
FOM เรื่อง การบินรักษาเสถียรภาพในการร่อนลง (Stabilized Approach) การร้อง
ขาน (Call Out Procedure) ขั้นตอนการปฏิบัติการบินไปใหม่ (Go Around
Procedure) และการบินในภาวะวิกฤต

2 ไม่มีการกดปุ่ม TO/GA switch ทำให้เครื่องบินไม่สามารถเพิ่มความเร็วและความ
สูงได้ในขณะทำการบินไปใหม่ และไม่ได้เฝ้าระวัง (Monitoring) การเปลี่ยนแปลง
กำลังและคันบังคับของเครื่องยนต์ โดยเฉพาะในช่วงภาวะวิกฤต

3 การประสานงานในห้องนักบิน (Crew Co-ordination) ไม่มีประสิทธิภาพ รวมทั้ง
ภาระกรรมการบิน (Workload) ของนักบินมีมาก

4 สภาพอากาศมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วบริเวณสนามบิน

5 นักบิน มีความเครียดสะสม (Accumulation of Stress) มีการพักผ่อนน้อย และเกิด
ความล้า (Fatigue)

6 การส่งมอบการบังคับเครื่องบินของนักบินผู้ช่วยให้แก่นักบินผู้ควบคุมอากาศยาน
ในช่วงวิกฤต ขณะทำการบินไปใหม่

ข้อเสนอแนะเพื่อความปลอดภัย
1 ให้บริษัท โอเรียนท์ ไทย แอร์ไลน์ จำกัด และบริษัท วัน ทู โก แอร์ไลน์ จำกัด
ดำเนินการดังนี้

1.1 จัดการฝึกอบรม CRM ให้กับพนักงานทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง โดยกำหนดให้มีการ
ฝึกอบรมครั้งแรก (Initial) และฝึกอบรมทบทวนประจำปี (Recurrent) ทั้งนี้ ให้มี
เนื้อหาครบถ้วนตามที่กำหนดใน ICAO Doc CIR217 Human Factors Digest
No. 2 — Flight Crew Training: Cockpit Resource Management (CRM) and
Line-Oriented Flight Training (LOFT) (Circ 217) ซึ่งได้รับความเห็นชอบจาก
กรมการขนส่งทางอากาศแล้ว
1.2 ทำการฝึกนักบินให้สอดคล้องกับหลักสูตรการฝึกนักบิน และวิธีปฏิบัติใน SOP
อย่างเคร่งครัด
1.3 ปรับปรุงวิธีปฏิบัติการบินว่าด้วยเรื่อง การส่งมอบการบังคับเครื่องบินระหว่างช่วง
วิกฤตใน SOP ให้ชัดเจน
1.4 ตรวจสอบการฝึกบินต่างๆ ตามที่ได้รับมอบหมายจากกรมการขนส่งทางอากาศ ให้
ได้มาตรฐานตามที่กำหนด โดยเฉพาะการตรวจสอบความเชี่ยวชาญตามวาระ
(Pilot Proficiency Check)
1.5 ใช้เครื่องช่วยฝึกบินจำลอง (Flight Simulator) ที่สามารถจำลองระบบ อุปกรณ์
เครื่องวัด โดยให้สอดคล้องกับเครื่องบินที่ใช้ทำการบินในสภาวะต่างๆ
1.6 จัดตารางการบินให้เป็นไปตามข้อกำ หนด เรื่อง Flight Time & Flight Duty
Periods Limitation แก่นักบิน และพนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน โดยให้มีระบบ
การตรวจสอบและการแจ้งเตือนล่วงหน้าเมื่อเวลาทำการบินใกล้เวลาที่กำหนด และ
ให้นักบินแต่ละคนตรวจสอบเวลาทำการบินของตนเองด้วย
1.7 จัดทำระบบการจัดการด้านความปลอดภัย (Safety Management System: SMS)
เพื่อเป็นการประกันคุณภาพ ของการปฏิบัติการบิน ในการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
อุบัติการณ์ และเป็นการยกระดับความปลอดภัยในการปฏิบัติการบินให้ได้
มาตรฐานตามที่กำหนด
1.8 ให้ผู้บริหารทุกระดับ เสริมสร้างสนับสนุน ให้พนักงานของบริษัทฯ มีวัฒนธรรม
องค์กร (Corporate Culture) ร่วมกัน ให้มีค่านิยม ความเชื่อ ในการปฏิบัติงาน ให้
เป็นไปตามระเบียบ และข้อบังคับ และวัฒนธรรมในการรายงานสิ่งผิดปกติ
ข้อขัดข้องต่างๆ เพื่อนำข้อมูลไปปรับปรุง ให้เกิดประสิทธิภาพในการทำงาน และ
เกิดความปลอดภัยในการเดินอากาศต่อไป โดยอาจให้การฝึกอบรม และการเสริม
แรงจูงใจต่างๆ แก่พนักงาน

2 ให้บริษัท ท่าอากาศยานไทย จำกัด (มหาชน) ดำเนินการดังนี้
2.1 เร่งรัดปรับปรุงขนาดความกว้างของ Runway Strip ให้ได้มาตรฐานตาม Annex 14
ของ ICAO หรือปรับปรุงประเภทของการร่อนลงด้วยเครื่องวัดประกอบการบิน
(Instrument Approach) ให้เหมาะสมกับ Runway Strip ที่มีอยู่อย่างจำกัด รวมทั้ง
จัดให้มีการทำ Safety Management System (SMS) เพื่อควบคุมความเสี่ยงให้อยู่
ในระดับความปลอดภัยตามมาตรฐานที่กำหนด
2.2 การดับเพลิงและกู้ภัย (Rescue & Fire Fighting)
2.2.1 เพิ่มช่องทางสำหรับการดับเพลิงกู้ภัย โดยให้ข้ามคูระบายน้ำข้างทางวิ่ง
27 ของท่าอากาศยานนานาชาติภูเก็ต ให้สามารถเข้าถึงพื้นที่ที่เกิด
อุบัติเหตุได้อย่างรวดเร็ว และจัดให้มีการฝึกกู้ภัยในบริเวณพื้นที่ เพื่อมิให้
เป็นอุปสรรคในการดับเพลิงและกู้ภัย
2.2.2 ให้บรรจุสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ซึ่งเป็นหน่วยงานภาครัฐ ซึ่ง
ทำหน้าที่บริหารจัดการบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ไว้ในแผนฉุกเฉินของท่า
อากาศยานที่อยู่ในความรับผิดชอบ
2.2.3 การซ้อมแผนฉุกเฉินเต็มรูปแบบของท่าอากาศยาน (Full Scale
Emergency Exercise) ควรจัดให้ครอบคลุมทุกหน่วยงาน และบุคคลากร
ที่มีหน้าที่รับผิดชอบเพื่อให้การปฏิบัติเมื่อเกิดเหตุการณ์จริงเป็นไปตาม
แผน และมีประสิทธิภาพ

3 ให้กรมการขนส่งทางอากาศ ดำเนินการดังนี้
3.1 ตรวจสอบรับรองด้านความปลอดภัยในการปฏิบัติการบินแก่บริษัท วัน ทูโก
แอร์ไลน์ จำกัด และบริษัท โอเรียนท์ ไทย แอร์ไลน์ จำกัด ให้มีประสิทธิภาพ และ
ออกกฎเกณฑ์ข้อบังคับที่ระบุแนวทางปฏิบัติในเรื่องการฝึกอบรม CRM ให้สมบูรณ์
ครบถ้วน
3.2 กำกับดูแลและตรวจรับรองด้านความปลอดภัยในการดำเนินงานของผู้ดำเนินการ
เดินอากาศที่อยู่ในความรับผิดชอบของไทยให้มีมาตรฐานสูงขึ้น และเพิ่มมาตรการ
ในการกำกับดูแลและการตรวจสอบให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
3.3 ประสานงานกับบริษัท วิทยุการบินแห่งประเทศไทย จำกัด เพื่อกำหนดขั้นตอนการ
ดำเนินการ เมื่ออากาศยานประสบอุบัติเหตุในบริเวณสนามบิน ไว้ใน Manual of Air
Traffic Services โดยให้มีรายละเอียดครบถ้วนตามที่ระบุใน Doc9137/AN898 Airport
Service Manual, Part 7 ว่าด้วยเรื่อง Airport Emergency Planning, Chapter 4
Responsibility and Role of Each Type of Emergency
3.4 ประสานงานกับกรมอุตุนิยมวิทยา เพื่อปรับปรุงระบบซ่อมบำรุง LLWAS ที่ได้ติดตั้ง
เพื่อใช้งานในสนามบินต่างๆ ให้ใช้งานได้เร็วขึ้น เมื่อเกิดการขัดข้อง และพิจารณา
ติดตั้งอุปกรณ์ดังกล่าว ให้ครอบคลุมพื้นที่ที่ให้บริการในการขึ้นลงของอากาศยาน
และเป็นอุปกรณ์ ที่ทันสมัยและใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด
3.5 ประสานงานกับหน่วยแพทย์ที่ทำการตรวจร่างกายผู้ประจำหน้าที่หลังประสบอุบัติเหตุ
3.5.1 สถาบันเวชศาสตร์การบิน กองทัพอากาศ
3.5.1.1 ทำการตรวจร่างกายผู้ประจำหน้าที่ ที่ยังมีชีวิต
3.5.1.2 ทำการชันสูตรศพและเก็บวัตถุตัวอย่างสำหรับตรวจ ทาง
ห้องปฏิบัติการร่วมกับแพทย์จากกระทรวงสาธารณสุข และ/หรือแพทย์
นิติเวช สำนักงานตำรวจแห่งชาติ
3.5.2 แพทย์นิติเวช สำนักงานตำรวจแห่งชาติ
3.5.2.1 เก็บวัตถุตัวอย่างสำหรับตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ เพื่อส่งมอบ
ให้สถาบันเวชศาสตร์การบิน กองทัพอากาศ ดำเนินการต่อไป
(กรณีถึงที่เกิดเหตุก่อน)
3.5.2.2 ทำการชันสูตรศพและเก็บวัตถุตัวอย่างสำหรับตรวจทาง
ห้ อ ง ป ฏิ บั ติ ก า ร ร่ ว ม กั บ ส ถ า บั น เ ว ช ศ า ส ต ร์ ก า ร บิ น
กองทัพอากาศ และ/หรือแพทย์จากกระทรวงสาธารณสุข
3.5.3 แพทย์จากกระทรวงสาธารณสุข
3.5.3.1 เก็บวัตถุตัวอย่างสำหรับตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อส่งมอบ
ให้สถาบันเวชศาสตร์การบิน กองทัพอากาศ ดำเนินการต่อไป
(กรณีถึงที่เกิดเหตุก่อน)
3.5.3.2 ทำ การชันสูตรศพและเก็บวัตถุตัวอย่างสำ หรับตรวจทาง
ห้ อ ง ป ฏิ บั ติ ก า ร ร่ ว ม กั บ ส ถ า บั น เ ว ช ศ า ส ต ร์ ก า ร บิ น
กองทัพอากาศ และ/หรือแพทย์นิติเวช สำนักงานตำรวจ
แห่งชาติ
--------------------------------

ต้นฉบับ: http://www.aviation.go.th/doc/%E0%B9%80%E0%B8%9B%E0%B8%B4%E0%B8%94%E0%B9%80%E0%B8%9C%E0%B8%A2%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%AA%E0%B8%AD%E0%B8%9A%E0%B8%AA%E0%B8%A7%E0%B8%99%20HS-OMG.pdf

ฉบับภาษาอังกฤษก็มีนะครับ: http://www.aviation.go.th/doc/Interim%20Report.pdf

Offline omskygangster

  • ATT01/08
  • เสนาบดีผู้ยิ่งใหญ่
  • ***
  • Posts: 892

Offline oldjet

  • ขุนศึก 9 ทัพ
  • ***
  • Posts: 310
อ่นสาเหตูที่ข้อ 6 ยังทำหน้างงอยู่ครับว่าการส่งมอบการบังคับเครื่องบินขณะไปใหม่ มันหมายถึงอะไรครับ...หมายความว่ากับตันพอเร่งเครื่องเสร็จก้อส่งให้โคบังคับเครื่องต่ออย่างนี้หรือเปล่าครับ

Offline Zeus

  • ATT01/08
  • เสนาบดีผู้ยิ่งใหญ่
  • ***
  • Posts: 830
จากที่อ่านรู้สึกว่าน่าจะเป็นการเปลี่ยน control จาก copilot ไปให้ capt.บินมากกว่า
คือปกติแล้วช่วง go around จะไม่มีการเปลี่ยนcontrolกัน
ถ้าจะ take control ต้องทำตั้งแต่ก่อนเริ่ม go around
สำหรับกรณี 1-2-GO คิดว่า
ตอน go around กัปตันเห็นว่ามี wind shear(ความจริงกัปตันต้อง land เอง แต่ได้ยินมาว่าเครื่องเตือนของสนามบินมันเสีย นักบินเลยไม่รู้ copilot เลยเป็นคน land) แล้วพอเข้าไปใน wind shear ถึงได้รู้ กัปตันถึง take control ไป
แต่ไม่รู้ว่าที่เก็บ gear นี่ใครเป็นคนเก็บ

เคยเข้า SIM เจอ wind shear ตอน landing เอาไม่อยู่จริงๆครับ
ถ้าตอนวิ่งขึ้นยังพอถูไถไปได้(แต่ก็เกือบแย่เหมือนกัน)